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標(biāo)題: 我的法援故事第757輯——保險(xiǎn)這“坑”，我們趟過(guò)去 [打印本頁(yè)]

作者: 臺(tái)州城市網(wǎng) 時(shí)間: 2022-4-27 08:58
標(biāo)題: 我的法援故事第757輯——保險(xiǎn)這“坑”，我們趟過(guò)去

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（圖源網(wǎng)絡(luò)，圖文無(wú)關(guān)）

　　江湖總有傳言，保險(xiǎn)公司靠惡意拒賠來(lái)賺錢(qián)，雖然是個(gè)玩笑，但也能反應(yīng)出常有人會(huì)碰上保險(xiǎn)拒賠的情況。我們?cè)谌粘Ｉ钪锌倳?huì)因各種原因購(gòu)買(mǎi)了相應(yīng)的保險(xiǎn)，比如汽車(chē)交強(qiáng)險(xiǎn)、人身意外險(xiǎn)、各類(lèi)疾病保險(xiǎn)等。不過(guò)，保險(xiǎn)并非買(mǎi)了就能賠，那么如何確認(rèn)保單的有效性從而維護(hù)自身的合法權(quán)益?
　　近日，王老先生來(lái)到路橋區(qū)法律援助中心咨詢(xún)保險(xiǎn)理賠事宜。老先生的老伴因癌癥住院治療。住院期間，因醫(yī)院缺少部分必需的治療藥物，根據(jù)醫(yī)生的告知，老先生通過(guò)醫(yī)院外的藥店購(gòu)買(mǎi)了該藥物。在理賠的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司以未在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行治療并購(gòu)買(mǎi)藥物為由拒絕賠付相關(guān)費(fèi)用。老先生的老伴投保的是某保險(xiǎn)公司的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，系在一次社區(qū)宣傳時(shí)通過(guò)宣傳人員操作購(gòu)買(mǎi)的。我從該保險(xiǎn)公司網(wǎng)站的《XX(互聯(lián)網(wǎng)版)保險(xiǎn)條款》中看到合同中確實(shí)存在“需在醫(yī)院藥房購(gòu)買(mǎi)”的內(nèi)容。我向老先生解答，如嚴(yán)格參照保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)公司確實(shí)有權(quán)拒絕賠付。但結(jié)合他老伴保單投保的過(guò)程，本案涉及保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款的充分說(shuō)明告知義務(wù)的問(wèn)題，本案在固定投保過(guò)程相關(guān)證據(jù)后，可以考慮通過(guò)訴訟來(lái)維護(hù)自身權(quán)益。
　　老先生的案件是保險(xiǎn)合同訴訟案件中較為常見(jiàn)的爭(zhēng)議焦點(diǎn)即保險(xiǎn)人對(duì)格式合同的說(shuō)明義務(wù)?！侗ｋU(xiǎn)法》第十七條對(duì)格式條款的說(shuō)明義務(wù)進(jìn)行了規(guī)定，按照立法精神，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向投保人解答合同事項(xiàng)。本案系互聯(lián)網(wǎng)保單，沒(méi)有紙質(zhì)材料，但實(shí)際條款內(nèi)容沉長(zhǎng)，對(duì)于老年人非常不友好，且在投保過(guò)程中存在保險(xiǎn)宣傳人員代買(mǎi)的行為，而代買(mǎi)的過(guò)程中很難做到對(duì)合同條款的充分解釋。再者，投保人院外采購(gòu)藥物也是遵照醫(yī)囑，來(lái)源不同但依舊是在醫(yī)院用藥，投保人不存在任何過(guò)錯(cuò)，因此該案投保人有勝訴的可能性。
　　律師提示
　　通過(guò)裁判文書(shū)網(wǎng)案例庫(kù)的檢索，保險(xiǎn)合同理賠糾紛案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要集中在以下三個(gè)方面。一是保險(xiǎn)人有無(wú)按照《保險(xiǎn)法》第十七條的要求對(duì)格式條款保險(xiǎn)合同進(jìn)行主動(dòng)充分說(shuō)明;二是投保人有無(wú)按照《保險(xiǎn)法》第十六條的要求對(duì)保險(xiǎn)人提出的問(wèn)題進(jìn)行如實(shí)告知;三是投保人非故意未能如實(shí)告知的事項(xiàng)與實(shí)際發(fā)生理賠的事項(xiàng)有無(wú)直接因果關(guān)系。保險(xiǎn)合同的訂立是需要基于投保人和保險(xiǎn)人的最大誠(chéng)信原則為基礎(chǔ)，因此判斷保險(xiǎn)人是否無(wú)故拒賠并非僅基于保險(xiǎn)條款本身，訂立合同時(shí)未展示最大誠(chéng)信的一方將承擔(dān)不利的后果。
　　保險(xiǎn)合同的條款中往往涉及到相當(dāng)多的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，拿老先生持有的重疾險(xiǎn)為例，保險(xiǎn)條款中涉及的大多病情癥狀，已經(jīng)遠(yuǎn)超普通人的知識(shí)儲(chǔ)備，作為普通人是很難做出準(zhǔn)確理解的。那么作為投保人的我們?cè)趺床拍塬@得一份有效的保險(xiǎn)合同呢?我們?cè)谕侗r(shí)需要了解兩個(gè)問(wèn)題。一是確定自己是不是一個(gè)合適的投保人，任何保險(xiǎn)合同均會(huì)列明不適宜的投保人員，諸如是否屬于高危職業(yè)、有無(wú)既往病史或家族遺傳病史等，例如在景區(qū)參與有一定危險(xiǎn)性的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目前可能被要求投保意外險(xiǎn)，有心臟病史等疾病的投保人有可能等于白掏錢(qián)。二是關(guān)注該保單的理賠范圍，要買(mǎi)保險(xiǎn)就該買(mǎi)自己能明確判斷的。例如車(chē)險(xiǎn)我們知道出事故能理賠，而不少人身險(xiǎn)的理論賠償金額動(dòng)不動(dòng)就數(shù)百萬(wàn)，但多數(shù)并非確診就理賠，往往要病情嚴(yán)重到某種程度才能理賠，因此真要選購(gòu)，購(gòu)買(mǎi)明確的單獨(dú)險(xiǎn)種比保一大堆不清不楚的有用的多。關(guān)注了以上兩點(diǎn)，無(wú)法理賠的情況將大幅減少，若保險(xiǎn)人以投保人無(wú)法從字面就能理解的條款進(jìn)行拒賠，我們可以向銀保監(jiān)會(huì)投訴或通過(guò)訴訟維權(quán)方式趟過(guò)這個(gè)拒賠的坑。
　　法條鏈接：
　　《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》
　　第十七條訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。
　　對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

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　　路橋區(qū)法律援助中心

　　浙江駿安律師事務(wù)所陸維臣

　　來(lái)源：臺(tái)州司法

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